Encefalopatía tóxica

Andrés Hernando Gouzy A. MD
Director Fundación Santa Sofía

La función del sistema nervioso central está sustentada en una compleja red de interacciones de diverso orden entre múltiples sustancias biológicamente activas. En presencia de agentes tóxicos pueden producirse trastornos celulares, vasculares o metabólicos que alteran el equilibrio de los procesos fisiológicos y dan lugar a la aparición de encefalopatía.1

La encefalopatía tóxica es considerada como un síndrome clínico que agrupa diferentes cuadros patológicos desencadenados por la exposición a sustancias tóxicas que alteran el funcionamiento del cerebro y/o sus sistemas de soporte y llevan a disfunción neurológica o mental de intensidad variable que puede comprometer la vida del paciente.1

Aunque los estudios epidemiológicos que buscan relacionar la exposición a sustancias tóxicas con la aparición de trastornos neurodegenerativos no han arrojado resultados concluyentes, diferentes grupos de investigadores vienen trabajando con gran interés en la definición de la prevalencia de este tipo de trastornos y en la identificación de los mecanismos fisiopatológicos que sustentan la aparición de los cuadros neuropatológicos asociados y los efectos deletéreos de las neurotoxinas en el funcionamiento del sistema nervioso central.2

Etiopatogenia

La encefalopatía tóxica aparece como consecuencia del ingreso, a través del aparato respiratorio, digestivo o de la piel, de sustancias exógenas que alteran los procesos fisiológicos normales del sistema nervioso central. Los agentes neurotóxicos más comúnmente identificados en la práctica clínica pueden ser clasificados en cuatro grupos: metales pesados, solventes y vapores, pesticidas y neurotóxicos de origen natural.1, 2, 3, 4, 5

Entre los metales pesados que dan lugar a encefalopatía tóxica se encuentran el plomo, el mercurio, el arsénico, el manganeso, el aluminio, el talio y el estaño; entre los solventes, el tolueno y sus derivados, el tricloroetileno, el percloroetileno, el disulfito de carbón, los solventes orgánicos hexacarbonados, el xileno, el estireno, el monóxido de carbono y el etanol; en el grupo de los pesticidas, los organofosforados y los carbamatos y en el de los neurotóxicos naturales, los alucinógenos (hongos y plantas), plantas y animales marinos y el veneno de serpientes pertenecientes a la especia coral, de algunos arácnidos y de los escorpiones del género Centruroides. 1, 2, 6, 7, 8, 9, 10, 11

La intoxicación por metales pesados surge, en la mayor parte de los casos, como consecuencia de la exposición ocupacional del individuo durante los procesos de fabricación industrial de pinturas, soldadura, baterías, vidrio y partes de automóviles (plomo); desinfectantes, fungicidas, baterías para equipos electrónicos, termómetros y amalgamas dentales (mercurio); pesticidas, herbicidas y microchips de computadores (arsénico); fertilizantes, fuegos artificiales y ciertos químicos (manganeso); utensilios de cocina, materiales de construcción y empaques de alimentos (aluminio); veneno de ratas, productos depilatorios y otros químicos (talio); plásticos, soldadura y equipos electrónicos (estaño).1, 2, 3,6, 7, 8,9

Los solventes y los vapores capaces de inducir encefalopatía tóxica están presentes en derivados del petróleo como la gasolina, los pegantes y las pinturas (tolueno); soluciones limpiadoras y desengrasantes, pinturas de vehículos y pegantes (tricloroetileno y percloroetileno); insecticidas, fumigantes, lacas y en la producción de papel celofán y perfumes (disulfito de carbono); extracción y refinación de petróleo y sus derivados (solventes hexacarbonados, xileno y estireno); alcohol para consumo recreacional (etanol); producto de combustión de diferentes sustancias (monóxido de carbono).1, 2, 3

Los organofosforados y los carbamatos son los componentes principales de la mayor parte de los pesticidas utilizados alrededor del mundo. Las toxinas naturales incluyen plantas con propiedades alucinógenas (marihuana, mescalina, juniper y mandrágora entre otras), hongos (Amanita muscaria, A. panthirina y Psilocybe), toxinas marinas (Ácido domóico producido por el alga Nitzschia pungens y por ciertas especies de Pseudonitzschia) y venenos de insectos y reptiles (veneno de serpiente coral, arañas y algunos escorpiones).10, 11, 12

Todos los agentes responsables de encefalopatía tóxica tienen una afinidad especial por el tejido nervioso, la interacción de los tóxicos con las estructuras que subyacen al funcionamiento neurológico normal da lugar a la aparición de diversas alteraciones del medio extracelular (inflamación local, isquemia tisular, hipoxia celular) y/o a la generación de lesiones directas sobre el núcleo, el aparato mitocondrial, los ribosomas, el retículo endoplasmático y/o el citoesqueleto. 1, 2

Entre los fenómenos fisiopatológicos descritos en pacientes con encefalopatía aguda se incluyen lesiones del tejido nervioso por isquemia e hipoxia tisular (inflamación de intensidad variable como consecuencia de disminución de la fosforilación oxidativa con reducción de la producción de ATP y disfunción de la bomba de sodio potasio, incremento del nivel de calcio intracelular, aumento de la glicolisis y del nivel de hidrogeniones) y cambios genómicos inducidos por acción directa del tóxico sobre las células nerviosas.1, 2

Manifestaciones clínicas

Los síntomas puede ser inespecíficos y generar confusión inicial con otras patologías del sistema nervioso central, los factores que determinan las características del cuadro clínico son el tipo de sustancia tóxica, la vía de ingreso al organismo, la magnitud de la exposición, la afinidad por el tejido nervioso y la función cerebral basal y de reserva.1, 2

La mayor parte de los pacientes con encefalopatía aguda presentan cuadros de corta evolución y gran severidad que incluyen confusión, dificultad para la atención, convulsiones y estado de coma, en contraste, los pacientes expuestos en forma crónica a bajas concentraciones de agentes neurotóxicos se caracterizan por la aparición insidiosa de síntomas inespecíficos como alteración del estado de ánimo, fatiga mental y deficiencias de memoria y otras funciones cognitivas, que pueden permanecer ocultos durante períodos variables de tiempo.1, 2, 3

Además de los síntomas referidos, algunas manifestaciones clínicas específicas pueden orientar hacia el diagnóstico etiológico del cuadro en pacientes expuestos a metales pesados: letargia, irritabilidad, ataxia, parestesias, alteraciones motoras y cefalea en los casos de intoxicación por plomo; aparición de movimientos anormales de intensidad variable, espasticidad asociada con parestesias, deficiencia visual y/o auditiva de aparición reciente y progresión rápida en los pacientes expuestos al mercurio y sus derivados; alucinaciones visuales y auditivas, paranoia y/o trastornos de personalidad en el envenenamiento crónico por arsénico; episodios psicóticos graves y trastornos variables de memoria en cuadros de toxicidad aguda por manganeso, y, parkinsonismo, en cuadros de toxicidad crónica por este mismo agente e incoordinación motora asociada con depresión y alteración cognitiva inespecífica en los casos de exposición al aluminio. 1, 2, 6, 7, 8, 9

En los pacientes con encefalopatía tóxica por tolueno es frecuente encontrar confusión, euforia, fosfenos, incoordinación y alteración del equilibrio; la exposición a tricloroetileno trae como consecuencia disfunción de pares craneanos, estupor e incluso estado de coma mientras que la toxicidad por percloroetileno se caracteriza por cambios de personalidad, irritabilidad y disartria; los estados de intoxicación aguda por disulfito de carbón llevan a trastornos psiquiátricos tipo manía y los de intoxicación crónica a trastornos del estado de ánimo tipo depresión; por su parte, los solventes hexacarbonados generan euforia, ataxia, disminución de la actividad cognitiva y alucinaciones visuales, auditivas o mixtas. 1, 2, 10, 11

El etanol produce disminución de la sensopercepción, alteración del estado de ánimo, incoordinación, diplopía y trastornos motores, sin embargo, los casos de encefalopatía grave no son frecuentes y se limitan a los pacientes que ingieren la sustancia en exceso o en combinación con otros neurotóxicos. La inhalación accidental o con propósitos suicidas de monóxido de carbono se asocia con estados confusionales de gravedad variable, cefalea de intensidad moderada, trastornos visuales, cambios de personalidad y brotes psicóticos, pudiendo llevar a la muerte del paciente en los casos en que se produce una exposición de gran magnitud.1

Los efectos habituales de la exposición a pesticidas organofosforados incluyen confusión, vértigo, ataxia, visión borrosa, alucinaciones y deficiencias en concentración y memoria, en los casos graves pueden presentarse convulsiones, coma y muerte del paciente. El predominio de algunos síntomas sobre otros de acuerdo con el tipo de pesticida está relacionado con la distribución de diferentes tipos de acetilcolinesterasa en el tejido cerebral. La encefalopatía aguda por carbamatos es más frecuente en la población pediátrica, el cuadro clínico es esencialmente igual que con los organofosforados y aunque la toxicidad es menor que con otros pesticidas pueden presentarse eventualmente complicaciones neurológicas graves que pongan en riesgo la vida del paciente.10, 11

Los neurotóxicos naturales ocasionan con frecuencia estados de euforia asociados con trastornos cognitivos, alucinaciones y cambios de personalidad (plantas tóxicas); agitación, trastornos visuales, ataxia e incoordinación motora (hongos); confusión, pérdida de memoria y otros trastornos cognitivos relacionados, alteración del estado de conciencia, convulsiones y coma (plantas marinas) y tremor de intensidad variable relacionado con alteración de pares craneanos (veneno de serpiente coral), trastornos neurológicos diversos (veneno de arácnidos) y déficit motores en combinación con movimientos anormales y alteración del estado de conciencia desde desorientación temporal y espacial hasta coma profundo según la magnitud de la exposición (Escorpión género Centruroides).1, 12

Evaluación del paciente

Dada la falta de especificidad de los síntomas y la similitud existente entre la mayor parte de los síndromes de encefalopatía tóxica, se presenta una gran dificultad para identificar el agente etiológico, por lo cual es necesario llevar a cabo un proceso sistemático de recolección y análisis crítico de evidencias clínicas y paraclínicas que permitan configurar un diagnóstico preciso y oportuno con el fin de iniciar a la mayor brevedad posible las medidas de soporte requeridas y el tratamiento específico contra el agente neurotóxico.1, 3

La historia clínica representa el pilar fundamental en la evaluación del paciente con encefalopatía tóxica. La anamnesis debe enfatizar en la identificación de los factores de riesgo ambiental y ocupacional a que se encuentra expuesto el paciente y en la caracterización detallada de la sintomatología incluyendo el tiempo de evolución, la progresión del cuadro y el compromiso del sistema nervioso central, el examen físico, por su parte, ha de estar centrado en la valoración neurológica y mental, buscando identificar en forma precoz los signos clínicos de disfunción neuronal.1, 2, 3

Entre los estudios complementarios útiles para la configuración del diagnóstico se encuentran pruebas de laboratorio clínico (medición de niveles plasmáticos o urinarios de los agentes tóxicos, presencia de metabolitos específicos u otras sustancias relacionadas), estudios radiológicos (para descartar patologías incluidas en el diagnóstico diferencial) y otros exámenes específicos (mioglobinuria, medición de ácido delta aminolevulínico, determinación de carboxihemoglobina, entre otros). 1

La evaluación ambiental juega un papel clave en la identificación de la fuente contaminante (elementos o procesos generadores de agentes tóxicos), del tipo y la magnitud de la exposición (aguda o crónica; leve, moderada o severa) y de la vía de entrada del tóxico al organismo. La medición de los niveles de las sustancias nocivas y la evaluación de las medidas de prevención utilizadas durante los procesos industriales representan indicios de gran valor para la toma de decisiones relacionadas con el manejo del paciente. 1, 2, 3

Tratamiento

El diagnóstico temprano del cuadro encefalopático y el aislamiento de la fuente contaminante son los factores claves para garantizar el éxito terapéutico y mejorar el pronóstico del paciente. El manejo específico del cuadro debe estar orientado teniendo en cuenta la severidad de las manifestaciones clínicas, la magnitud del compromiso neurológico y orgánico y la disponibilidad de recursos técnicos y humanos especializados.1, 2, 3

Metales pesados

Los pacientes con encefalopatía tóxica por plomo deben ser separados de la fuente contaminante una vez configurado el diagnóstico, el uso de quelantes (EDTA o dimercaprol) es objeto de gran controversia por parte de la comunidad médica, sin embargo, en los casos en que se demuestra una exposición aguda debe ser iniciado a la mayor brevedad posible, no obstante, la mortalidad global pese a la instauración oportuna del tratamiento puede alcanzar un porcentaje elevado de los casos.1, 2, 6

El tratamiento de la intoxicación aguda por mercuriales debe estar centrado en acelerar la eliminación del tóxico y proveer los cuidados necesarios para mantener la homeostasis del paciente, la N - acetil cisteína, el unithion y el succimer podrían ser útiles para facilitar la eliminación de los mercuriales del organismo, sin embargo, no existen estudios concluyentes que permitan establecer claramente el costo beneficio de su utilización.1, 2

El manejo de la intoxicación aguda por arsenicales incluye la descontaminación acelerada del tracto digestivo, el manejo agresivo del soporte vital y la quelación con dimercaprol, unithion o D penicilamina, mientras que, el uso de EDTA calcio ha demostrado ser un quelante de gran eficacia en la mayor parte de los casos de encefalopatía aguda por manganeso, quedando limitado el uso de la diálisis aguda a los pacientes en que se produce una exposición de gran magnitud. La intoxicación aguda por aluminio era frecuente en los pacientes sometidos a diálisis como consecuencia del estado urémico y de la exposición a altas cantidades del metal contenido en el líquido utilizado para el procedimiento y en algunas sustancias reguladoras del nivel de fosfatos, sin embargo, el mejoramiento de las condiciones técnicas ha reducido en forma dramática la prevalencia del cuadro.1, 2, 7

La profilaxis aguda es el mejor tratamiento para la encefalopatía por talio, la cual, dicho sea de paso, es muy poco frecuente. El lavado gástrico y el uso de laxantes pueden ser eficaces para prevenir los efectos tóxicos de la sustancia dado que la velocidad de absorción y distribución en el organismo es lenta, el Azul de Prusia (hexacianoferrocianato de potasio férrico III) es útil para inhibir la absorción intestinal del metal reduciendo la magnitud de la intoxicación y el potasio clórico para incrementar la velocidad de eliminación del mismo.1, 2

La información disponible acerca del tratamiento de la encefalopatía por estaño es limitada y controversial, no obstante, los resultados de una serie de casos limitada (Besser et al) indican que la quelación del metal mediante la combinación de plasmaféresis y el uso de D penicilamina facilitan la recuperación y mejoran el pronóstico del paciente.1

Solventes y vapores

El manejo de pacientes expuestos a Tolueno se limita al aislamiento de la fuente y a la prestación de cuidados de soporte durante el tiempo que tarda la eliminación de la sustancia. La inhalación aguda de tricloroetileno (TCE) requiere la administración inicial de oxígeno y el soporte vital adecuado mientras que la ingesta accidental ha de ser manejada con lavado gástrico; dado el potencial arritmogénico del tricloroetileno se requiere monitoreo cardiovascular permanente y hemodiálisis en los casos necesarios. El tratamiento de la intoxicación aguda por percloroetileno es similar al descrito para los dos agentes mencionados anteriormente.1, 2

No existe tratamiento específico para disminuir la toxicidad del disulfito de carbón, la prevención del riesgo ocupacional de inhalación o absorción dérmica es la única medida de profilaxis. La encefalopatía ocasionada por solventes hexacarbonados, xileno y estireno es reversible por completo en un período variable de tiempo, de acuerdo con la intensidad del cuadro, una vez suspendida la exposición, sin embargo, no existen estudios que demuestren la ausencia de efectos neuropsiquiátricos a largo plazo en pacientes con intoxicación crónica por estas sustancias.1

La cesación de los efectos del alcohol sobre el sistema nervioso central es directamente proporcional a la capacidad de eliminación hepática de la sustancia, el manejo médico se limita al monitoreo del paciente y a la implementación de medidas de soporte en casos de intoxicación severa. La demencia por alcoholismo crónico (Síndrome de Wernicke – Korsakoff) está relacionada con deficiencia de tiamina y puede ser revertida en las fases iniciales mediante la supresión de la ingesta de licor y la suplementación terapéutica de la sustancia.1

El tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono requiere la inhalación de aire fresco como prioridad inicial. La aplicación de oxígeno hiperbárico mejora en forma significativa la recuperación de los síntomas agudos, sin embargo, no se han demostrado los beneficios de la terapia en relación con el riesgo de cuadros neuropsiquiátricos a largo plazo.1

Pesticidas

En los casos de exposición dérmica a pesticidas se requiere el lavado inmediato e intensivo de la piel, en los pacientes que han ingerido la sustancia se debe practicar lavado gástrico aunque se haya presentado vómito. El mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea puede requerir succión mecánica asistida e incluso intubación, el uso de atropina inhibe los efectos muscarínicos de los pesticidas y previene algunos de los efectos neurológicos, siendo especialmente útil para el manejo de las convulsiones asociadas con la intoxicación aguda por dichos agentes.1, 10, 11

Neurotóxicos naturales

La exposición accidental o recreativa a toxinas contenidas en plantas, hongos o extractos químicos de los mismos, da lugar a efectos neurotóxicos transitorios que no requieren tratamiento médico especializado en la mayoría de los casos y desaparecen por completo en el curso de un lapso variable de tiempo y no dejan secuelas crónicas aparentes.1

Algunas toxinas marinas y el veneno de serpientes, arácnidos y escorpiones pueden dar lugar a cuadros encefalopáticos, sin embargo, el efecto de estas sustancias sobre el sistema nervioso central no suele ser predominante en el cuadro. El manejo de estos pacientes incluye el soporte vital adecuado para el mantenimiento de la homeostasis, el control de los síntomas agudos y la utilización de antídotos específicos en los casos necesarios.1, 12

Referencias

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