Hipertensión Arterial en el Anciano

Juan Carlos Morales Ruiz MD
Decano Facultad de Medicina
Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales

El control adecuado de la hipertensión arterial en el anciano representa uno de los mayores retos para la salud pública en el mundo. De acuerdo con los resultados de la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, llevada a cabo en los Estados Unidos, 69% de los hombres y 74% por ciento de las mujeres entre 65 y 74 años de edad, sufren algún grado de hipertensión arterial, esta proporción aumenta diez puntos ponderados en cada uno de los grupos citados a partir de los 75 años.1

La hipertensión arterial afecta cerca de cincuenta millones de personas en los Estados Unidos y más de un billón alrededor del mundo, esta proporción tiende a incrementar en relación con el aumento de la edad poblacional. Datos recientes del Framingham Heart Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen una probabilidad del noventa por ciento de desarrollar hipertensión arterial.1

Por otra parte, la relación entre esta patología y el riesgo de eventos cerebrovasculares y/o cardiovasculares de gravedad es consistente, continua e independiente de otros factores condicionantes asociados a la génesis del trastorno. A partir de los 40 años de edad, un incremento de 20 mm Hg en la presión sistólica o de 10 mm Hg en la presión diastólica, aumentan al doble el riesgo de enfermedad vascular aguda en el rango comprendido entre 115/75 mm Hg y 185/115 mm Hg.1

Epidemiología

La hipertensión arterial sistólica aislada es la variante clínica que predomina en los adultos mayores, especialmente en pacientes del sexo femenino. La mayor prevalencia de la entidad en la población geriátrica americana se observa en mujeres negras (82.9%) y la más baja en hombres blancos (59.2%), encontrándose una distribución porcentual característica entre los diferentes grupos étnicos de acuerdo con el género.1

La hipertensión arterial diastólica se diagnostica con mucha menor frecuencia en el anciano (4% en servicios ambulatorios y menos de 1% en ancianos institucionalizados). De acuerdo con Sagie y colegas, una proporción significativa de pacientes mayores de 60 años con cifras normales de tensión arterial sistólica (> 140 mm Hg como línea de base) evoluciona a hipertensión arterial (47% de los hombres y 59% de las mujeres) en el corto plazo y un porcentaje aún mayor (76% de los hombres y 80% de las mujeres) progresa de hipertensión arterial sistólica aislada estadío I a estadío II o más avanzados en el largo plazo.1

En contraste, los datos del Helsinki Aging Study, sugieren que las cifras de presión arterial de la mayor parte de los adultos mayores disminuyen a partir de los 65 años en el mediano plazo, siendo la línea base inicial el único predictor aislado que se relaciona en forma directa con la disminución subsecuente en los años siguientes (27% a 37% de la varianza). Otras variables que influyen en el comportamiento de la tensión arterial en la senectud son el estado general del paciente, la disminución del nivel de colesterol y la reducción del nivel de triglicéridos.1

Factores de Riesgo

Entre los principales factores de riesgo para desarrollar hipertensión arterial en el anciano se incluyen predisposición genética, ingesta elevada de sodio en la dieta, uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos y presencia de obesidad patológica en la edad media de la vida.1, 2

La caracterización de la base genética de la hipertensión arterial ha sido compleja dada la gran cantidad de interacciones génicas evidenciadas en esta patología. Los principales loci involucrados en la génesis de esta patología corresponden a los que codifican para el sistema renina angiotensina aldosterona, el angiotensinógeno plasmático, la enzima convertidora de angiotensina y el receptor tipo 1 de angiotensina II.3

Los resultados de un estudio llevado a cabo por Williams y colegas en individuos seleccionados con hipertensión arterial a los que se practicaron pruebas genéticas para intentar establecer una relación causa efecto entre las dos variables, sugieren que el mecanismo fisiopatológico subyacente a la aparición de la enfermedad está fundamentado en la interacción de múltiples genes que aún no han sido identificados por completo.3

Strazullo y colegas sugieren que el polimorfismo homocigoto (DD) del gene M253T que codifica para el angiotensinógeno sería una de las alteraciones relacionadas con el aumento de la presión arterial en ancianos. Otros genes involucrados con esta condición incluyen los relacionados con la producción de esteroides adrenales (defectos en la síntesis de mineralocorticoides, alteraciones en el metabolismo de los esteroides) y los relacionados con la estructura y función de los canales tubulares de sodio (subunidades gamma y/o beta del canal epitelial de sodio, mutaciones de la proteínas del citoesqueleto como la Adducina. 1, 3

La importancia de la ingesta elevada de sodio en la dieta como factor de riesgo de hipertensión arterial en pacientes con predisposición genética al trastorno está sustentada en numerosos estudios epidemiológicos y en diversos ensayos clínicos controlados. En los pacientes ancianos, la sobrecarga alimentaria de sodio conduce a la retención del mismo como consecuencia de la pérdida fisiológica del mecanismo de natriuresis por presión, generando la necesidad de una mayor presión sanguínea para lograr el mantenimiento de la homeostasis.1, 2

El uso de antiinflamatorios no esteroideos (ANES) se ha visto asociado con el desarrollo de hipertensión arterial en varios estudios clínicos. Gurwitz y colegas encontraron una relación significativa (dosis dependiente) entre el uso de AINES y el incremento en las cifras de tensión arterial en los pacientes ancianos, este hallazgo fue confirmado en un metanálisis llevado a cabo en diferentes grupos etáreos por Johnson y colaboradores (el uso de AINES eleva la presión arterial sistólica en 5 mm Hg, independiente del agente antiinflamatorio y/o antihipertensivo utilizado por el paciente).1

La obesidad es otro de los factores de riesgo conocidos para hipertensión arterial. La mortalidad general se incrementa en forma proporcional al aumento del índice de masa corporal, especialmente en los individuos que consumen dosis elevadas de sodio en la dieta, encontrándose además un riesgo aumentado de enfermedad cerebrovascular fatal.1, 4

Otros factores de riesgo mencionados en el VII reporte del JNC en prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial son tabaquismo, inactividad física, concomitancia de diabetes mellitus y/o dislipidemia, microalbuminuria, apnea del sueño, enfermedad renal crónica, uso de fármacos (anfetaminas, corticoides, ciclosporina, eritropoyetina y algunos suplementos dietéticos (efedra, pomelo).1, 4

Mecanismos fisiopatológicos

Entre los cambios fisiopatológicos característicos de la hipertensión arterial en los pacientes ancianos se cuentan el incremento de la resistencia vascular periférica, la disminución de la fracción ventricular izquierda, la reducción subsecuente de la reserva cardiaca, el decremento en la actividad de la renina plasmática, la disminución del volumen plasmático total y la reducción parcial o total del flujo sanguíneo renal.1, 2, 5

Cambios Fisiopatológicos relacionados con hipertensión arterial en el anciano.gif

Los adultos mayores son considerados hipertensos con niveles bajos de renina, hecho que determina la activación de los mecanismos renales de retención de sodio, convirtiéndolos en dependientes de volumen y confiriéndoles una mayor sensibilidad frente a las variaciones en la ingesta de sal. Así mismo, una gran parte de los ancianos hipertensos, presenta elevación aislada de la presión sistólica, expresión clínica del incremento en la rigidez de los grandes vasos.1, 2, 5

De acuerdo con los resultados del Framingham Heart Study, el incremento de la presión arterial sistólica se asocia con un riesgo directamente proporcional de enfermedad cardiovascular en pacientes ancianos, hecho que se confirma con los hallazgos del Cardiovascular Health Study, en el cual se encontró una relación consistente entre la elevación de las cifras de tensión arterial sistólica y la aparición de evidencia electrocardiográfica de isquemia miocárdica, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica aislada.1

Diagnóstico

El diagnóstico de hipertensión arterial es clínico. La evaluación del paciente ha de estar orientada a identificar las posibles causas de elevación de la presión arterial, verificar la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, valorar el compromiso de órganos blanco y orientar el tratamiento.1, 4

Entre las condiciones que pueden ser identificadas durante la anamnesis se encuentran antecedente de tabaquismo, sobrepeso, inactividad física, dislipidemia, diabetes mellitus, historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana, angina y/o infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca, revascularización coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, trastornos renales y retinopatía.1, 4

La exploración física debe incluir medición adecuada de la presión arterial; examen de fondo de ojo; cálculo del índice de masa corporal; valoración de la glándula tiroidea y auscultación carotídea; exploración cardiaca, pulmonar y abdominal completa, incluyendo la búsqueda de soplos y extratonos; detección de masas y pulsaciones aórticas anormales; palpación de pulsos periféricos; detección de edema de miembros inferiores y valoración neurológica.1, 4

Según las recomendaciones del VII JNC, la medición de la presión arterial debe llevarse a cabo teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: (1) Utilizar el método auscultatorio; (2) verificar que el tensiómetro se encuentre calibrado y que el brazalete sobrepase al menos el 80% de la circunferencia del brazo; (3) llevar a cabo la toma con el paciente sentado y relajado en una silla, con los pies en el suelo y el brazo a la altura del corazón; (4) practicar al menos dos tomas diferentes, en las cuales, la presión sistólica corresponde al punto en que se oye el primero o dos o más sonidos (fase 1) y la presión diastólica, el punto tras el cual desaparece por completo el sonido (fase 5).1, 4

Otro factor que ha de ser tenido en cuenta durante la valoración del anciano con hipertensión es la reducción fisiológica de la presión arterial que se presenta después de la ingesta de alimentos en este grupo de edad, la cual es más pronunciada durante la primera hora y especialmente frecuente en presencia de la enfermedad. La reducción postprandial puede alcanzar los 10 mm Hg, estando asociada en una proporción variable de pacientes con insuficiencia vascular cerebral, inestabilidad y caídas.1

El monitoreo ambulatorio de la presión arterial es de gran ayuda para conocer el comportamiento de la presión arterial durante las actividades cotidianas y durante el sueño. Así mismo, esta forma de medición se encuentra indicada en la valoración de los pacientes con hipertensión de bata blanca, resistencia aparente a la acción de los antihipertensivos, hipertensión ocasional y sospecha de disfunción autonómica.1

La automedición puede ser útil para mejorar el compromiso personal y la adherencia al tratamiento, los dispositivos utilizados en el domicilio deben ser calibrados en forma regular para garantizar la validez de las tomas. Cifras de presión arterial media, obtenidas por automedición, superiores a 135 mm Hg en la presión sistólica y a 85 mm Hg en la diastólica, son consideradas como evidencia clínica de hipertensión arterial.1

Las pruebas recomendadas por el VII JNC antes del inicio del tratamiento incluyen hemograma, parcial de orina, glucosa sanguínea, perfil lipídico (colesterol, triglicéridos y lipoproteínas de alta densidad), potasio, calcio, nitrógeno uréico, creatinina, y un electrocardiograma basal. La excreción de albúmina urinaria y la razón albúmina creatinina son consideradas como opcionales, especialmente en los casos de hipertensión arterial con hipertrofia ventricular izquierda y disminución de la fracción de eyección.1, 4

Tratamiento

El objetivo de la terapia antihipertensiva debe girar en torno a reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con las complicaciones de la enfermedad. El tratamiento integral de la hipertensión arterial debe incluir medidas terapéuticas no farmacológicas y el uso de medicamentos antihipertensivos. 1, 4, 5

Las medidas no farmacológicas han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la hipertensión arterial en el anciano. Geleijnse reportó que el uso de un substituto de la sal corriente, con menor proporción de sodio, resultó en una disminución de 7.6/3.3 mm Hg respecto al grupo control e indujo una disminución del 28% en la excreción urinaria de sodio. 1, 4

Por otra parte, la suplementación de potasio en la dieta no se relacionó en forma consistente con la reducción de las cifras de presión arterial en pacientes ancianos, sin embargo, una ingesta elevada de potasio en la dieta parece estar relacionada con una disminución de la mortalidad por trastornos vasculares agudos del sistema nervioso central, en forma independiente de otros factores de riesgo.1

Otras modificaciones del estilo de vida que han demostrado tener una relación directa con la reducción de las cifras de presión arterial son la reducción de peso corporal, la práctica regular de ejercicio físico, la moderación en el consumo de alcohol y la adopción de una dieta rica en frutas y vegetales con una baja proporción de grasas saturadas y totales.4

Entre los medicamentos utilizados en la práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial en ancianos se encuentran diuréticos tiazídicos, de asa y ahorradores de potasio; bloqueadores de los receptores de aldosterona, bloqueadores de los receptores beta, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores de los receptores alfa 1, agonistas centrales alfa 2 y otros agentes de acción central.1, 4

La selección del fármaco depende de la existencia o no de evidencia concluyente acerca de la eficacia de un fármaco. En términos generales, el tratamiento del paciente anciano con hipertensión arterial debe iniciar con la modificación del estilo de vida, en los casos en que no se alcanzan las metas propuestas debe iniciarse terapia farmacológica.1

En los pacientes sin complicaciones asociadas se recomienda el uso de tiazidas, IECAS, ARA II y beta bloqueadores, mientras que en los hipertensos con compromiso de órganos blanco se encuentra indicada la implementación de un esquema terapéutico individualizado. 1

Los pacientes mayores de 85 años suelen responder en forma adecuada a modificaciones consistentes en el estilo de vida (actividad física de acuerdo con la edad, control de factores de riesgo asociados, control de peso corporal, dieta adecuada). Los casos que requieren intervención farmacológica responden en forma adecuada al uso de tiazidas, IECAs y en ocasiones a la introducción de un medicamento placebo.1

Referencias

  1. Maddens M. Hypertension in the Elderly. Prim Care Clin Office Pract. 2005;35: 723 - 53.
  2. Michelson R. Hipertension Arterial en el Anciano. 1er Congreso Virtual de Cardiología. Documento Electrónico disponible en: http://pcvc.sminter.com.ar. Última consulta: Febrero 10 de 2010
  3. Williams S, Addy J. Combinations of variations in multiple genes are associated with hypertension. Hypertension. 2000; 36. 2 – 6.
  4. Molina Diaz R, Martí Canales C. Séptimo Informe del Joint National Committee sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial. Versión en Español y Traducción del grupo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Documento electrónico disponible en: http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html.Última consulta: Enero 7 de 2010
  5. Tagle R. Hipertensión Arterial 2006: “El camino inverso: de la práctica clínica a la fisiopatología de la hipertensión arterial” Boletín Escuela de Medicina Universidad Católica de Chile. 2006; 31:16 – 23.
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