Taponamiento Cardiaco

Ricardo Parra Romero
MD General
Unidad de Servicios Integrales de Salud

El taponamiento cardiaco es una emergencia médica que aparece como consecuencia de compresión del corazón por la acumulación de líquido, pus, sangre fresca, coágulos o gas en el espacio pericárdico.1, 2

En los casos en que el aumento de presión intrapericárdica se produce en forma aguda (trauma, ruptura del miocardio, procedimientos quirúrgicos) el paciente experimenta el cuadro clínico de un shock cardiogénico mientras que en aquellos otros en que se instala en forma progresiva (infiltración crónica en caso de enfermedades neoplásicas o granulomatosas) la presentación clínica característica es la de una insuficiencia cardiocirculatoria de gravedad variable según la causa de base. 2, 3

Fisiopatología

La comprensión de los eventos fisiopatológicos que se asocian con el taponamiento cardiaco es un elemento clave para el diagnóstico y el tratamiento de la patología. La acumulación de líquido, sangre, pus, aire o coágulos en el espacio pericárdico da lugar al aumento en la presión intrapericárdica y en forma subsecuente al aumento de la resistencia al llenado ventricular diastólico, al incremento de las presiones intracardiacas, a la disminución del volumen latido y a la reducción global del gasto cardiaco.2, 3

La aparición de taponamiento cardiaco como consecuencia del aumento en el contenido del espacio pericárdico está determinada por la utilización del volumen de reserva pericárdica, el agotamiento de la capacidad de estiramiento del pericardio parietal y el aumento en la presión venosa por encima de los niveles que se alcanzan en las cavidades cardiacas derechas. El aumento de volumen en el espacio intrapericárdico determina la pérdida de la variación normal del contacto entre las capas visceral y parietal llegando a generarse una presión uniforme sobre las cavidades auriculares y ventriculares.1, 3

Los mecanismos utilizados por el organismo para alcanzar el equilibrio fisiológico incluyen la utilización del volumen de reserva y de la capacidad de estiramiento del pericardio, el incremento en la frecuencia cardiaca y en la fracción de eyección ventricular y la vasoconstricción periférica dependiente del aumento en la actividad adrenérgica.

La caída de la presión arterial que aparece como consecuencia del taponamiento cardiaco parece estar fuertemente influenciada por un mecanismo dependiente de la acción de opioides endógenos, lo cual se ha demostrado a través del incremento en los rangos de presión, sin variación del gasto cardiaco, mediante la aplicación de naloxona.1, 3

La interacción resultante entre la acumulación de volumen y el estiramiento del pericardio parietal da lugar al aumento en la rigidez de este último y a la restricción consecuente del flujo de entrada a las cavidades cardiacas. La velocidad con que se produce la acumulación de líquido o gas determina la respuesta clínica del paciente, hemorragias intrapericárdicas agudas pueden dar lugar a la aparición de taponamiento cardiaco en un período que varía entre unos cuantos minutos y unas pocas horas, mientras que un proceso inflamatorio de baja intensidad puede requerir de una evolución más prolongada antes de generar un taponamiento crítico.1, 3

Durante la fase inicial de la enfermedad se produce un aumento leve de la presión diastólica biventricular hecho que determina una pequeña disminución del gasto cardiaco que no tiene repercusión hemodinámica significativa. La elevación progresiva de la presión intrapericárdica continúa hasta alcanzar el nivel de la presión ventricular derecha dando lugar a una disminución perceptible del gasto cardiaco y a la caída de la tensión arterial durante la inspiración (aparición de pulso paradójico). En fases más avanzadas la presión ventricular derecha se ubica en el mismo nivel que la izquierda dando lugar al aumento global en la presión intracardiaca, a la limitación del llenado ventricular diastólico, a la disminución del gasto cardiaco y a la reducción de la circulación coronaria como consecuencia del aumento en la resistencia vascular subepicárdica.3

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas del taponamiento cardiaco varían de acuerdo con la historia natural de la enfermedad: los cuadros de aparición súbita se presentan como un shock cardiogénico mientras que los de evolución crónica se caracterizan por la presencia de manifestaciones inespecíficas que progresan hacia un estado de disfunción cardiocirculatoria.1, 2, 3

El taponamiento cardíaco agudo se presenta en casos de trauma, cirugía cardiovascular, ruptura de bulas enfisematosas y/o hemorragias de otra etiología y se caracteriza por disnea de aparición súbita o rápidamente progresiva, cianosis, ansiedad y en ocasiones sensación de opresión precordial, el examen clínico revela signos de disfunción ventricular izquierda (bajo gasto) y derecha (aumento de la presión venosa central, congestión).1, 3

En los pacientes con aumento progresivo de presión en el espacio intrapericárdico se presentan síntomas variables en relación con la etiología del cuadro: anorexia, astenia, disfagia, tos seca en accesos, sensación de "molestia" en región precordial, dolor pleurítico y dificultad respiratoria desencadenada con el ejercicio. En algunos casos el complejo sintomático inicial puede estar representado por las complicaciones del taponamiento (falla renal, shock hepático, plétora abdominal o isquemia mesentérica).1, 3

La mayor parte de los hallazgos del examen clínico son inespecíficos: taquicardia (se puede observar bradicardia en pacientes urémicos o en presencia de hipotiroidismo), disminución en la intensidad de los ruidos cardiacos, hipotensión arterial (excepto en los casos que cursan con hipertensión previa), disminución de los pulsos periféricos e ingurgitación yugular con distensión de las venas de la cara y del cuello.1, 2, 3

El signo clave del diagnóstico de taponamiento cardiaco es el pulso paradójico (caída de la presión arterial sistólica mayor o igual a 10 mm Hg durante la inspiración normal), el cual puede ser palpado fácilmente en las arterias musculares, aunque en los casos que cursan con baja presión se requiere la utilización de un catéter para la identificación de este fenómeno.

La cuantificación no invasiva de la diferencia de presión puede ser llevada a cabo mediante la insuflación del brazalete del tensiómetro 15 mm Hg por encima del valor máximo de la presión sistólica y la determinación de la correlación existente entre el valor de presión obtenido en el instante en que se escuchan los primeros latidos cardiacos y la variación que se da con la respiración.

Algunas entidades clínicas que cursan con pulso paradójico y por lo tanto han de ser tenidas en cuenta durante el diagnóstico diferencial son el embolismo pulmonar masivo, el shock hemorrágico severo, la pericarditis constrictiva, otras patologías que cursan con hipotensión arterial y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.1

Variantes clínicas

Algunos pacientes presentan variantes del patrón característico del cuadro clínico de la enfermedad, entre las más frecuentes se incluyen el taponamiento cardiaco regional, con baja presión, con hipertensión arterial, con disfunción ventricular, con neumopericardio a tensión, con neumohidropericardio y el asociado con pericarditis constrictiva con efusión.1, 3 (Tabla 2)

El taponamiento cardiaco regional se presenta en los casos en que se produce efusión pericárdica localizada sobre un área determinada del corazón. Habitualmente esta presentación clínica se relaciona con la presencia de adherencias pericárdicas posquirúrgicas y se caracteriza por la aparición de trastornos hemodinámicos que se derivan de las anomalías estructurales o funcionales generadas por la compresión local.1, 3

Los casos de taponamiento que cursan con baja presión se observan en individuos con hipovolemia asociada y enfermedades sistémicas graves, neoplasias, trauma o hemorragia severa o persistente. El paciente se encuentra debilitado y con disnea moderada de esfuerzo, la presión arterial se mantiene en el rango normal y no se observa ingurgitación yugular marcada ni pulso paradójico, el hallazgo clave de esta variante nosológica es la presencia de fluctuaciones respiratorias características en el análisis doppler de los flujos diastólicos transvalvulares.1, 3

El taponamiento hipertensivo tiene todas las características clínicas del cuadro clásico a excepción del aumento (en algunos casos > de 200 mm Hg) de las cifras de tensión arterial, el uso de medidas de control de la hipertensión puede precipitar o exacerbar el pulso paradójico. En los casos que se asocian con disfunción ventricular izquierda y disminución del compliance (angiopatía coronaria severa, hipertensión grave, uremia y/o enfermedad valvular aórtica) se puede llegar a presentar un colapso auricular o ventricular derecho con un pequeño incremento en el volumen del líquido o del gas contenido en el espacio pericárdico.1, 3

El incremento en la cantidad de aire o cualquier otro gas en el pericardio pueden desencadenar un taponamiento cardiaco en forma aislada o en asociación con líquido pericárdico, sangre o pus. El cuadro clínico del neumopericardio a tensión (aire o gas) y del neumohidropericardio (aire o gas y líquido) es similar al del taponamiento clásico excepto por la presencia de timpanismo a la percusión precordial y del sonido característico del latido cardiaco en la interfase gas – líquido. La combinación de constricción y efusión pericárdica también pude llevar a un taponamiento cardiaco agudo en presencia de un pequeño aumento en la cantidad de líquido intersticial, independiente de cual sea la causa primaria que subyace al cuadro clínico.1, 2, 3

Diagnóstico

El diagnóstico de taponamiento cardiaco se fundamenta en los hallazgos clínicos y en las pruebas diagnósticas de soporte. Dada la inespecificidad que pueden tener los síntomas y los signos iniciales en los casos en que no se presenta un shock cardiogénico agudo se debe tener presente la posibilidad del diagnóstico en aquellos contextos en los que existan antecedentes y/o datos clínicos que puedan relacionarse con el cuadro para iniciar a la mayor brevedad posible el manejo del mismo.1, 2, 3

Se debe sospechar la existencia de taponamiento cardiaco en pacientes con antecedentes de heridas penetrantes en tórax o hemiabdomen superior, neoplasias, enfermedades crónicas en fases avanzadas, pericarditis reciente o recurrente e infecciones severas que cursan con hipotensión arterial y alguno (s) de los siguientes hallazgos: elevación de la presión venosa sistémica, pulso paradójico, taquicardia con disnea, taquipnea sin alteración en la auscultación de los campos pulmonares, evidencia de efusión pericárdica y aumento inexplicado del tamaño de las cavidades cardíacas.1, 2, 3

Las pruebas complementarias más útiles para la confirmación de la sospecha clínica de taponamiento cardíaco son la radiografía de tórax, el electrocardiograma, el ecocardiograma y el cateterismo cardiaco. Los estudios radiológicos demuestran la presencia de derrame en los casos en que el volumen de líquido intrapericárdico es mayor de 250 ml, sin embargo no existen signos radiológicos que puedan considerarse confirmatorios de la patología. La presencia de cardiomegalia puede ser considerada como un indicador de aumento del contenido del espacio intrapericárdico pero no es útil para determinar el impacto hemodinámico del cuadro. La presencia de un halo aéreo alrededor de la silueta cardiaca evidencia la posibilidad de neumopericardio.1, 3

El trazado electrocardiográfico muestra signos inespecíficos de pericarditis, sin embargo, el marcador característico de la patología es la alternancia eléctrica en una o más ondas de los complejos QRS (cambios en el tamaño y polaridad de las mismas). Algunos casos de derrame pericárdico sin taponamiento, pericarditis constrictiva, pericarditis a tensión, falla cardiaca severa e infarto agudo al miocardio también pueden presentar el fenómeno de alternancia eléctrica.1, 2, 3

La principal herramienta para el diagnóstico de derrame pericárdico y taponamiento cardiaco es el ecocardiograma. En ausencia de enfermedad miocárdica o trauma es posible demostrar la existencia de una capa de líquido alrededor de la circunferencia cardiaca, la compresión de las cavidades ventriculares y las variaciones respiratorias del flujo transvalvular (aumento en la velocidad del flujo tricuspídeo y pulmonar asociado con disminución de los flujos aórtico y mitral durante la inspiración). Otros signos ecocardiográficos frecuentes son el colapso diastólico de la pared del ventrículo derecho, el colapso diastólico de la pared libre de la aurícula derecha, la dilatación de la vena cava y el pseudoprolapso de la válvula mitral. En algunos pacientes con hipertensión pulmonar severa pueden estar ausentes la mayor parte de los signos ecocardiográficos mencionados.1, 2, 3

En los casos en que se quiere llevar a cabo una evaluación que incluya la circulación coronaria se encuentra indicada la práctica del cateterismo cardiaco. El cateterismo demuestra incremento en las presiones intracardiacas y tendencia al equilibrio en las presiones de llenado. La presión auricular derecha se encuentra aumentada con una onda x normal y una onda y amputada o ausente. Las fluctuaciones de presión que se presentan durante la respiración se hacen muy evidentes a través del uso de catéteres arteriales o pericárdicos.1, 2, 3

Tratamiento

El tratamiento definitivo del taponamiento cardiaco es el drenaje del contenido pericárdico mediante pericardiocentesis guiada con ecocardiografía o con fluoroscopia o a través de pericardiotomía. El drenaje del contenido del espacio intrapericárdico debe ser llevado a cabo en la sala de cateterismo cuando el diagnóstico es incierto o cuando cabe la posibilidad de una pericarditis constrictiva.1, 2, 3

El soporte farmacológico se recomienda como medida temporal en algunos pacientes con deshidratación e hipovolemia, de hecho, la reposición de volumen puede poner de manifiesto el cuadro característico del taponamiento cardiaco en pacientes con cuadros de baja presión. El manejo médico del taponamiento cardiaco se basa en los resultados de diversos estudios llevados a cabo en modelos animales por lo cual existe gran controversia frente a su aplicación en los seres humanos. Este tipo de tratamiento puede ser efectivo en forma temporal pero usualmente resulta insuficiente en los casos que no resuelven en forma espontánea.

Cuando el equipo de drenaje no se encuentra disponible en forma inmediata se puede lograr la estabilización transitoria del cuadro mediante el uso de isoproterenol, norepinefrina, dobutamina u otros agentes similares que soporten el flujo y la presión sanguínea, no obstante, el uso de estos fármacos debe ser analizado cuidadosamente ya que en algunos casos puede desestabilizar al paciente o agravar el cuadro clínico.1, 2, 3

La corrección de la acidosis metabólica garantiza una mejor respuesta del miocardio frente a la acción de las catecolaminas endógenas y exógenas y ha de ser tenida en cuenta como un factor coadyuvante al tratamiento de esta patrología. La aplicación de ventilación mecánica con presión positiva disminuye el retorno venoso, la presión transmural en el ventrículo derecho y el gasto cardiaco, por lo que se encuentra indicada en estos pacientes. Algunos casos de taponamiento asociado con insuficiencia renal y uremia responden en forma adecuada al manejo con diálisis renal intensiva, sin embargo, en la mayor parte de estos pacientes se requiere, en una fase posterior, el drenaje del contenido pericárdico mediante paracentesis.1, 3

El manejo de los casos de taponamiento agudo con shock cardiogénico incluye la aplicación de oxígeno con una FIO2 establecida de acuerdo con los gases arteriales, monitoreo de signos vitales, control de PVC y utilización de inotrópicos positivos como medida de soporte. Una vez estabilizado el cuadro hemodinámica se debe proceder al drenaje del espacio intraperitoneal mediante aguja de paracentesis o intervención quirúrgica.1

La pericardiocentesis mediante aguja se lleva a cabo por medio de la punción del tórax o del epigastrio en un punto ubicado entre el apéndice xifoides y el reborde costal izquierdo, la aguja se inserta formando un ángulo de 15 grados con el margen inferior de la reja costal y se dirige lentamente hacia el hombro del mismo lado hasta alcanzar el espacio pericárdico. 1, 3, 4

No se debe llevar a cabo monitoreo electrocardiográfico durante el procedimiento porque pueden presentarse problemas con la aguja de punción. En los casos que requieren un drenaje prolongado es necesario pasar una guía que permita facilitar el paso del catéter angiográfico. Los pacientes han de ser monitoreados mediante ecocardiografía durante el período posterior al drenaje para garantizar el éxito del procedimiento y advertir las recurrencias. Cuando la cantidad de líquido drenado disminuye a 50 ml por día o menos se debe retirar el catéter y continuar la observación del paciente durante unos días más. 1, 3, 4

Las acumulaciones de líquido pericárdico de más de un centímetro, efusiones pericárdicas organizadas, localizadas o multilobuladas confinadas a los bordes posterior o lateral de las cavidades auriculares requieren pericardiotomía llevada a cabo por mediastinoscopia o toracotomía con ventana pericárdica. Las recurrencias, especialmente en pacientes con malignidad, pueden requerir del drenaje mediante el uso de catéteres especiales que crean derivaciones entre el pericardio y las superficies de absorción de la pleura o del peritoneo.1

Referencias

  1. González - Mansilla A, Palacios Martinez J, Sáenz de la Calzada. C. Protocolo diagnóstico y terapéutico del taponamiento cardiaco Medicine. 2009;10:2893- 94.
  2. Spodick D. Acute cardiac tamponade. NEJM. 2003; 349 (7): 684- 690.
  3. Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st edition. 2000. WB Saunders Company. Chapter 65: 349 – 55.
  4. Braunwald: Heart disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th edition. 2000. WB Saunders Company: 1841 – 1848.
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